„Auf“ oder „Die“ – das war hier die Frage - BSG-Termin am 28.08.2024 – B 6 KA 8/23 R

Wisst ihr, dass man den Ausgang eines Berufungs- oder Revisionsverfahrens am ersten Wort der Urteilsverkündung erkennen kann? Beginnt der Urteilsspruch mit „Die…“ kann nur folgen „…Berufung/ Revision wird zurückgewiesen“. Beginnt sie mit „Auf…“ geht es weiter mit „…die Berufung/ Revision wird das Urteil vom … aufgehoben“.

Der 6. Senat begann seine Urteilsverkündung am 28.08.2024 in unserem Verfahren mit dem Wort „Die…“. Damit war klar – wir hatten gewonnen!

In unserem Verfahren hatte das Sozialgericht Marburg den Rechtsstreit im Sinne der KV entschieden. Wir sind darauf hin in Berufung gegangen; das Hessische Landessozialgericht hat das Urteil des Sozialgerichts Marburg aufgehoben und ist unserer Ansicht gefolgt. Das wollte die KV so nicht stehen lassen und hat Revision eingelegt. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts lautete: „Die Revision wird zurückgewiesen“. Damit ist das Bundessozialgericht der Argumentation des Landessozialgerichts und damit unserer Auffassung gefolgt.

Um was ging es in der Sache? Es ging um einen Zuschlag auf die Versichertenpauschale nach der Gebührenordnungsposition 04040 EBM, der dann gewährt wird, wenn in der Praxis mehr als 1.200 Behandlungsfälle je Arzt zur Abrechnung kommen. Das war bei der Praxis unserer Mandanten der Fall. Unsere Mandanten waren in einer Job-Sharing-BAG tätig, das heißt, sie teilten sich einen Versorgungsauftrag. Die KV war der Meinung, dass sie den Aufschlag nur dann zur Auszahlung bringen muss, wenn beide Ärzte jeweils mehr als 1.200 Behandlungsfälle nachweisen könnten. Wir waren der Auffassung, dass es in der Natur des Job-Sharings liegt, dass sich zwei Ärzte zur Vermeidung der Umgehung der Bedarfsplanung einen Versorgungsauftrag mit Abrechnungsbeschränkung teilen, sodass sich eine Division der 1.200 Behandlungsfälle durch 2 verbiete.

Das Bundessozialgericht ist unserer Auffassung und der Auffassung des Hessischen Landessozialgerichts gefolgt, weil die Gebührenordnung regele, dass es für die Bestimmung der Anzahl der Ärzte auf den „Umfang der Tätigkeit laut Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid“ ankomme. Zwar hält das Bundessozialgericht an seiner Rechtsprechung fest, dass die Leistungsbegrenzung im Rahmen des Job-Sharings kein Leistungserbringungsverbot gegenüber Versicherten bewirke, sondern nur einen Abrechnungsausschluss. Durch die Bezugnahme auf den Umfang der Tätigkeit laut Zulassungsbescheid stelle der EBM jedoch selbst die Verknüpfung zwischen der Honorierung der Leistung und der Bedarfsplanung her. Insofern habe der Job-Sharing-Praxis bei einer Überschreitung von 1.200 Behandlungsfällen insgesamt auf diesem einheitlichen Versorgungsauftrag der Aufschlag zugestanden.