ÄNDERUNGEN IN DER WIRTSCHAFTLICHKEITS-PRÜFUNG AUFGRUND DES TERMINSERVICE- UND VERSORGUNGSGESETZES (TSVG)

Durch das Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG), das am 11.05.2019 in Kraft trat, ergaben sich auch Änderungen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung lässt sich unterscheiden in die arztbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen, die in § 106a SGB V geregelt ist, sowie in die arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen, die in § 106b SGB V normiert ist.

Arztbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen nach § 106a SGB V

Bisher erfolgte die Prüfung von Amts wegen bei mindestens 2 % der Ärzte je Quartal als Zufälligkeitsprüfung. Nunmehr kann eine Prüfung nur auf begründeten Antrag einer einzelnen oder mehrerer Krankenkassen sowie durch die zuständige KV durchgeführt werden. Die Prüfungen können das Leistungsvolumen, Überweisungen und sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwendige medizinisch-technische Leistungen, umfassen. Für die Begründung des Antrags kommen insbesondere folgende Sachverhalte in Betracht:

• Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
• Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
• Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
• Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
• Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind

Darüber hinaus können die Vertragspartner auf Landesebene die Prüfung nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren.

Auch für die Wirtschaftlichkeitsprüfung gilt nunmehr eine zweijährige Ausschlussfrist. Demnach kann die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheids erfolgen.

Da es sich jedoch nur um die Rahmenempfehlung handelt, kommt es auf die Ausgestaltung in den einzelnen Bundesländern an.

Arztbezogene Prüfung ärztlicher verordneter Leistungen nach § 106b SGB V

Auch hier ergibt sich eine Verkürzung der Ausschlussfrist auf zwei Jahre ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistung verordnet wurde. Eine weitere Änderung besteht darin, dass der Regress bei unwirtschaftlicher Verordnung auf die Differenz zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich verordneten Leistung begrenzt ist, während in der Vergangenheit ein Regress in voller Höhe der verordneten Leistung festgesetzt wurde.

Hier besteht also eine echte Verbesserung in der Änderung.